第７回　直腸がんの術後の排便障害「LARS」について知る【前編】　発症のメカニズムと食事について（大腸外科医に聞く）

今回お話を伺ったのは、榎本浩也（えのもとひろや）先生

【プロフィール】
2007年東京慈恵会医科大学卒業。同大学附属第三病院での研修を経て、同大学外科学講座入局。東京慈恵医科大学附属病院、東京慈恵会医科大学病院附属青戸病院、東京慈恵会医科大学附属柏病院等で研鑽した後、国立がん研究センター東病院勤務。2020年より現職。日本外科学会指導医、日本消化器内視鏡学会専門医、日本大腸肛門学会指導医、日本内視鏡外科学会技術認定医。直腸病変のTaTME手術、術後の排便障害治療が専門。

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直腸がんの手術後に高い確率で発症する排便障害のことを、LARS（ラース）と言います。このLARSについて、医療者そして患者や家族への啓発活動を行うためにWebサイト「with LARS」を立ち上げた研究グループの佐藤正美先生（東京慈恵会医科大学 看護学科教授）と、榎本浩也先生（同大学附属第三病院 大腸外科医師）に、排便障害の仕組みや食事との関係について、そしてメンタルの保ち方等について伺いました。聞き手は、直腸がんサバイバーでひどい排便障害を経験し、現在は永久人工肛門を造設した佐々木香織（ピアリング・ブルー代表）です。前編は、大腸外科の榎本先生のお話です。

術後の排便障害、LARS（ラース）の症状とは

―聞き慣れない言葉「LARS」ですが、日本語ではなんというのですか。

LARS(Low anterior resection syndrome、ロー　アンテリオール　リセクション　シンドローム)、日本語で言うと「低位前方切除術後症候群」と言います。

 ―これは、一つの病気と言ってもいいものなのでしょうか。

 そうですね。主な症状としてよく皆さんが考えられるのが、排便回数が多くなる頻便と、便漏れです。しかし、それよりもっと患者さんを苦しめているのは、肛門痛や、一度に便が排出できず何回か小分けになってしまう症状です。１時間の間に4回も5回もトイレに行かないといけない、さっき出したのにまたトイレ行きたい、そしてまた出しても、また行きたい。１時間に何度もトイレに行ってしまうと、何か作業をしている時にすぐ中断されてしまいます。また、トイレに行きたいと思ったら駆け込まないと間に合わなくて、外出先でトイレが埋まっていると漏らしてしまうわけですね。

その他によくあるパターンは、通常多くの方は、朝トイレに行って排便することが多いと思いますが、LARSの方は、トイレに行きたくなるのが朝のこともあれば昼や夜のこともある。全然トイレに行きたくない日もあれば、すごく回数が多い時もある。日によってムラがあるんですね。

 ―私は、排便障害がひどかった時期は、メンタル面でもかなり参りました。

そうですよね。トイレ依存も問題ですね。ずっとトイレのことばかり考えて生きている、というのがやっぱりすごく辛いのではないかと思います。メンタルに関するお話は、後編の佐藤先生からじっくりお聞きしましょう。

知って納得！LARSのメカニズム

―このLARSが起こる仕組み、体内でのメカニズムを教えてください。

 直腸がんの手術、特に肛門に近い直腸の手術をされると、排便障害がひどくなることが分かっています。ほとんどの直腸がなくなってしまうからなんですね。単純に考えると、便を溜め込む機能を持つ直腸がなくなることで、腸が短くなります。そのために、腸内での便の通過が早いので頻便になる、というのが皆さんが思う排便障害だと思います。

ただ、それだけではなく、がんの手術の際に「リンパ節郭清（かくせい）」と言って、がんが周囲のリンパ節に転移している可能性があるので、リンパ節を取ります。その時に、残った腸、つまり肛門に繋ぐ部分の腸に行く神経がダメージを受けてしまうんです。腸の運動に関わる神経には、｢腸の動きを早める神経｣・｢動きをゆっくり抑制する神経｣の2種類がありますが、特に｢動きをゆっくり抑制する神経｣の方が傷んでしまいます。そのため、腸が早送り状態になってしまう。腸の動きが早いわ、便を貯める場所がないわ、ということで頻便が起こるというわけです。

また、直腸を取る時に、肛門に行く神経も傷んでしまいます。肛門を締める筋肉自体はあるけれども、その筋肉が動くための神経が部分的に切られてしまうことがあるのです。この筋肉がうまく機能しないと、少し肛門が開き気味になってしまう。腸の早送り、貯めるところがない、さらに肛門の締まりが悪いので漏れてしまう、ということになります。

 ―手術に伴い、さまざまな要素が複合的に関連して、LARSになるのですね。

 手術だけではなく、放射線化学療法の影響もあります。直腸がんの手術前には、がんを小さくしてから手術をしようという考え方もあり、それが放射線化学療法と言いますが、放射線で肛門の筋肉や神経がダメージを受けます。そのことも、機能が悪化する一つの要因となりますね。

個人差が多いLARSの症状、男女差や年齢差はあるの？

―LARSは個人差がとても大きいように思いますが、なぜですか。

 ここまでお話ししたように、手術の方法や放射線の有無によって異なりますが、それに加え、元々の患者さんの肛門の機能、排便習慣、つまりご自身の腸の力が関係してきます。便秘がちの人、下痢がちの人、排便回数がもともと多い・少ない人、肛門の締まりがいい人・悪い人さまざまです。こうした個々人の素因が影響し、排便障害がどの程度の重症になるかが決まってきます。

 ―性別や年齢はLARSに関係はあるのですか。

女性より男性の方が排便障害がひどくなるということが、データ的には証明されています。詳しくは分かっていないのですが、男性は腸の動きがいい人が女性よりも多い（女性の方が便秘がちな方が多い）ので、そういう素因もあるのではないかと思っています。

年齢的には、ご高齢になると腸の動きが悪くなり、便秘がちに近づくため、高齢者の方が排便障害が起きにくいと、最近言われています。また、体を動かす頻度が少なくなってくることも関連すると思います。体を動かすということは、腸が揺れて刺激になって腸が動くわけです。そういう動きが少ないと、腸の動き自体がゆっくりになるので、頻便などが起きにくいと考えられます。

LARSの重症度を客観的に見る「スコア」と、重症患者に対する治療法とは

 ―どの程度の症状があると、重症のLARS患者だと言えるのですか。

 LARSスコアと言われる、排便障害の度合いを点数で示すものがあります。例えば、「おならが漏れてしまう」は何点、「水様便が漏れてしまう」は何点など、さまざまな要素に点数を付けていきます。「１時間の間に何度も排便」「トイレに駆け込む」など項目によって重み付けが違っています。

例えば「水様便が漏れる」のは最大でも３点。「排便回数自体がすごく多い」でも最大４点なのですが、逆に「トイレに駆け込む」は１６点、「短時間に複数回行く」が最大１１点など、症状によって重みが全然違うんですね。

スコアの合計点数が３０点を超えると重症との扱いとなりますが、割と容易に３０点超えてしまいます。多くの方に、「短時間に何回も」「トイレに駆け込む」という症状があるのでスコアが上がってきます。

―重症のLARS患者さんに対しては、どんな治療を行なっていますか。

まずは排便を調整する薬（下痢止め・便を固める薬など）を処方したり、食事指導や骨盤底筋群体操を勧めます。

食事の方は、食物繊維が多いものを取りましょうとか、油物・冷たいもの・辛いもの・柑橘類・お酒などは腸の動きが活発になるので避けましょう、というアドバイスをします。ただ、本当にそれがLARS患者さんに合っているかは、まだしっかりとしたエビデンスがありません。

骨盤底筋群体操は、お尻を締めるトレーニングです。肛門の締まりが悪くて便を漏らしてしまうという場合にはお勧めしています。動画で検索すると体操の仕方が出てくると思いますが、問題は、だいたい皆さん続かないんですね。ちょっとやってみるけど、いつの間にかやめて、忘れてしまう。それを何年間もやって下さいと言っても、実際は難しいですね。しっかりと継続できている方は、症状が改善されているという報告はあります。

 ―薬でのコントロールはどの程度できるのでしょうか。

便が緩くて、肛門の締まりが悪いパターンだと漏れが発生するので、薬で便を固くして、骨盤底筋群体操でトレーニングすると症状が良くなります。ただ、人によって薬の効き具合は違うので、試し試しやって様子を見ることが多いです。うまく行ったら継続するし、全然効かない場合は薬を変えます。その時に、先ほどのスコアの数値がないと正しく評価ができません。患者さんご本人の言葉だけだと、本当かな？と思うことがありますので、スコアで客観的に見ることは大事だと思っています。

LARS患者と医師とのコミュニケーションが大切

―先生は排便障害のご経験がないのに、LARS患者さんのことをとても理解されています。どのように情報を把握されているのですか。

外来の問診では、ある程度こちらから聞いていかないと患者さんの状況は分からないです。やはり排便のことは恥ずかしくて、なかなか患者さん自ら話してくれることはありません。

私の外来では、最初にiPadでスコアを入力してもらい、その結果を診察室のモニターに出しながらお話を始めます。前回との比較などをした上で、今後の治療を決めていきます。特に男性は排便障害を我慢しがちで、こちらから引き出さないと情報が出てこないですね。

永久人工肛門を選択する、ということ

―私は重度のLARSを経験した後、永久人工肛門を造設しました。このような患者の選択をどう思われますか。

肛門に近い直腸がんの方には、私は最初から永久人工肛門を勧めることもあります。手術前に患者さんにヒアリングし、家族構成やお仕事、たとえば長距離トラックの運転など長時間トイレに行きにくいようなお仕事かどうかを確認します。また、生きがいとしているものがテニスやゴルフ、ダイビングと言った場合など、その方の状況を把握してから術式を決めるようにしています。

特に最近思うのは、直腸がんの60代くらいの男性の場合、職場でも重要なポジションについているケースが多いのですが、その方に排便障害が起きてしまうと、仕事がなかなかうまくいかないわけです。術後に職場復帰されても、すぐに辞めざるを得ないケースも見てきました。ですから、腸をつないで排便障害のリスクを取るより、最初から永久人工肛門という選択もありだと思います。ただ、人工肛門のイメージは決して良いものではなく、実際には、出来れば避けたいという患者さんが大半です。また、事前の話し合いをするにはやはり時間がかかります。熱量のある先生でないと、そこまでのヒアリングと説明は難しいかも知れません。

ちなみに、LARSを長い期間経験された方ほど、永久人工肛門にすると喜んでくれて、笑顔になりますね。大体の方がLARSで鬱っぽくなり、表情がいつも辛そうなのですが、人工肛門造設の手術後には「何でも食べられるようになりました！」と言ってだんだん太っていかれるんですよ。

エビデンスのある「食事療法」を目指す取り組み

―今後、LARSに関して食事の調査が始まるそうですね。

はい。まずは患者さんがご自身を理解するために、排便日誌を付けていただき、どういう食事をするとどんな便が出たかを記録に残す。これを集めて研究をしたいです。

現在、我々がしている食事の指導も実は結構難しくて、今は、LARS用の食事療法というものではなく、いわゆる普通の便失禁に対する食事療法を代用して使っているような形です。ですから、実は本当にこれが正しいのかな、と思いながら患者さんにお話ししているのです。

ゆくゆくは、本レシピサイト「カマエイド」の中に、新たにLARS向けのレシピを開発して掲載したいと考えています。排便障害がある方に、食事と排便の関係をインタビューさせてもらった上で、管理栄養士によるレシピ開発につなげる予定です。

海外の論文にも、エビデンスのあるLARSの食事療法はこれといったものがありません。また、海外の方と日本人の食生活は違うので、日本の食文化も踏まえた調査結果が望まれます。今後、カマエイドに掲載されるLARS用のレシピで、実際に食事療法として患者さんに実践していただき、排便障害がどう変化したか？というのを、患者さんから伺う調査をしたいと考えております。男女問わず、多くの患者さんの声を拾って、研究を完成させたいと思います。

 
取材・執筆・撮影／佐々木香織